康复医疗是疾病诊疗体系的重要延伸与关键环节，更是脑血管疾病、脑外伤后遗症等重症患者功能恢复的核心支撑。此类患者康复周期长、疗程连续性要求高，唯有开展长期规范化接续治疗，才能稳固康复成效、改善预后质量。当前DIP付费机制下，重症康复类病种分值核定标准偏低，与实际诊疗成本、康复周期不匹配。临床中极易出现疗效尚未达标即发生医保费用超支的问题，导致患者被迫提前出院。同时，政策要求出院满14天方可再次入院，否则将判定为分解住院，硬性间隔要求直接割裂康复治疗闭环，破坏诊疗连续性，制约重症患者整体康复效果。

一、存在的问题

（一）患者康复权益难以保障。刚性政策限制打断了康复诊疗连续性，重症、高龄特殊人群在反复出入院周转过程中，病情波动与复发风险大幅增加，极易造成功能退化、康复成效倒退。与此同时，间隔入院规则迫使患者多次重复缴纳住院起付费用，以乌拉特前旗二级医疗机构为例，首次住院起付线600元，二次及以上住院起付线500元，反复入院叠加额外就医开支，持续加重病患家庭医疗经济负担。

（二）医院临床诊疗陷入进退两难的现实困境。在DIP医保付费框架下，医疗机构若依规为患者提供全程连续康复诊疗，极易产生费用超标、医保超支风险；若为规避超支压力采取出院再入院的周转方式，又将触碰分解住院监管底线。双重约束之下，医院在规范执行医保政策与保障临床刚需之间难以平衡，严重制约常态化、连续性康复医疗服务供给。

（三）政策监管要求与临床实际需求存在矛盾。现行监管政策明确将分解住院列为违规行为，但重症康复患者周期长、需持续施治的客观诊疗需求，与医保限额管控、病种分值约束形成直接冲突。当前缺乏兼顾监管合规与临床实际的弹性施策、过渡衔接机制，造成政策刚性执行与群众连续就医刚需不相适配，医保管理制度与康复医疗发展现实脱节错位。

二、意见建议

（一）优化重症康复病种支付标准。由医保、卫健部门联合调研，针对性提高脑血管疾病、脑外伤等重症康复病种按床日付费的单次费用标准，覆盖康复训练、并发症监测、专业护理等核心成本，从机制上避免长期治疗累计超费问题。同步建立重症康复病种动态调整机制，结合临床实际与医保基金承受能力，定期优化分值与费用标准。

（二）建立康复住院过渡管理机制。明确康复患者连续住院的认定标准，对病情未稳定、需持续康复治疗的患者，经医疗机构评估后可不受14天再入院限制，避免“分解住院”认定。同时规范住院起付线计算方式，对连续康复治疗患者，可按一个疾病过程计算一次起付线，减轻患者经济负担。

（三）完善医保监管协同机制。由医保局牵头，联合卫健、民政部门建立协同监管机制，对康复住院患者实行“医保+医疗+民政”联合审核。对家庭困难的重症康复患者，纳入医疗救助范围，通过医保报销与医疗救助叠加，进一步降低个人支付比例。同时加强对医院的政策指导，明确连续康复治疗的合规边界，平衡医保基金安全与患者康复需求。

（四）强化康复医疗服务供给。支持公立医疗机构增设康复专科，扩大康复医疗服务供给。鼓励社会力量举办康复医疗机构，纳入医保定点管理，丰富康复服务供给渠道。推广康复医疗与家庭医生签约服务、居家康复服务融合模式，为患者提供全周期康复服务。